yasaiitame ginzuna 想定外が発生して、現場では「報告しないこと」が決定される。データは本来の想定に合うよう修正されて、方針はそのデータに基づいて策定されて、新 しい想定が作られ、現場がそれを検証する。間違いが許されない現場では、こんな無限ループがしばしば発生して、全てが「想定どおり」に進められた結果とし て、発生しないはずの想定外に対する対処は為されないまま、破綻するそのときまで、想定に対する確信だけが積み重なっていく。事故が明るみに出るたび、間違いが許されない業界では、「俺たちの番でなくてよかった」なんて、エンジニアが首をすくめる。想定外が発生して、ようやく現場は、「想定されていた想定外」を語ることが許される。 今がその過渡期なのだと思う。 責任者はいなかった - レジデント初期研修用資料 (via ginzuna)